(Reizigers)Vaccinatie

/(Reizigers)Vaccinatie
(Reizigers)Vaccinatie
Uw gegevens zijn:

Geslacht*

Achternaam*

Voorletters

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*

Emailadres*

Apotheek*

Anders:

Reisgegevens:

Vertrekdatum

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Verblijfsduur tussenstops overige landen

Reden reis (vakantie/familie/werk)

Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)

GroepsreisIndividueel

Vaccinatiegegevens:

Bent u al eerder gevaccineerd?
JaNee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
JaNee

Opmerking:

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
JaNee

Heeft u eerder malariapillen gehad?
JaNee

Zo ja, welke?

Verblijfsduur tussenstops overige landen

Reden reis (vakantie/familie/werk)

Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)

GroepsreisIndividueel

Medische gegevens:

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
JaNee

Bent u onder controle van een specialist?
JaNee

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
JaNee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?
JaNee

Epilepsie?
JaNee

Hartziekten?
JaNee

Bent u onder controle van een specialist?
JaNee

Hepatitis?
JaNee

HIV/AIDS?
JaNee

Maag/darmklachten of -operaties?
JaNee

Nierziekten?
JaNee

Psoriasis?
JaNee

Is uw milt verwijderd?
JaNee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
JaNee

Zo ja, welke?

Bent u allergisch voor andere stoffen?
JaNee

Zo ja, welke?